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DRGs/DIP運營管理系統的功能表：

醫院DRG及分組管理系統：

1.1.分組器管理

1.1.1.ICD編碼轉換

系統內置AI自動對碼工具，按照醫保業務編碼規范，支持將院內現用的疾病診斷和手術操作編碼轉化為醫保DRG支付政策所要求的ICD-10和ICD-9-CM3。

1.1.2.分組目錄管理

系統內置多種版本分組目錄，分組器分組目錄來源于國家標準版DRG目錄、地方細分DRG目錄及后續增補內容。

1.1.3.分組規則管理

系統提供符合國家醫保局發布的《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》、《國家醫療保障DRG分組方案》和《醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0版）》等相關分組規則的分組器，并依據各地市細分DRG目錄及本地DRG付費政策規范，形成本地化的分組器，以滿足當地用戶對DRG分組的實際需求；同時根據國家醫保局和各地市醫保局的DRG病種分組情況實時對分組器進行調整。

1.2.醫生AI小助手

1.2.1.病例分組預警

提供HIS醫生工作站預分組接口，將分組及付費預測等服務嵌入到HIS系統中，醫生可實時調用該服務，系統通過彈窗等形式即時反饋病例預測分析結果，支持對高倍率病例、低倍率病例及費用超限病例進行預警。

1.2.2.病組標桿提示

基于分組預測結果，為臨床醫生提示該地區同等級醫療機構病組費用標桿和時間標桿作為醫生控費和調整診療方案的參考。

1.2.3.智能分組推薦

結合本地DRG付費政策規范，基于大數據提供多個分組方案供臨床醫生選擇，能動態的反饋DRG分組信息。

1.2.4.在院病例監測

提供在院病例智能分組概覽，根據在院病例產生的實際費用與實時預警費用的入組情況，以不同顏色區分高倍率、低倍率、正常費用三種情況，臨床醫生和管理者可在系統內查看各自負責的在院病例列表，可查看各患者DRG分組結果，各項指標的超標情況。并給出病種分組調整的方案，醫生可以根據調整建議或者手工調整患者的主要診斷、次要診斷和主要治療方式、其他治療方式使費用控制在一個合理的區間，同時對消耗較高的病種及時調整治療措施，在保證治療效果的同時減少醫院損失。

1.3.模擬付費管理

1.3.1.動態模擬分組

系統支持在病案首頁進行編碼時，根據病案的調整提供實時的分組預測，如對診斷行、手術行進行排序時，可根據排序的調整重新入組。

1.3.2.預入組管理

系統支持醫院在填報結算清單的過程中，為其提供預結算結果，醫院對顯示虧損的病案可重點審查其結算清單填寫規范性和合理性，避免因結算清單填寫錯誤導致的不必要基金損失。

1.3.4.資料在線查看

1.4.1.DRG政策及文獻

系統內嵌最新DRG文獻、政策、分組技術規范、院內培訓資料；提供綜合查詢功能，根據輸入的疾病名稱提供相關知識的展示，包括疾病概述、分類、臨床表現、輔助檢查、診斷、診斷標準、鑒別標準、并發癥、治療和預防。

1.4.2.DRG目錄查詢

可用于查詢DRG分組目錄內容、各分組內診斷與手術編碼范圍及入組條件；同時可支持手動輸入診斷、手術信息，自主查詢當前信息的預分組結果。

1.5.申訴管理

1.5.1.分組一致性核查

系統根據醫保局返回的數據對上傳前的DRG預測分組的情況進行核查，統計分析出高倍率、低倍率、未入組、有損失等異常病例，并自動將這些病例納入到醫保申訴管理中。

1.5.2.醫保申訴管理

醫保局DRG分組數據返回后，系統針對于未入組或者是入組情況與預測分組情況不一致的病例進行精細化分析，并且根據每一個病例的情況給出申訴的意見和建議，自動分科反饋給病案室和相關科室對結算清單和病案首頁修改后再向醫保局進行申訴。

1.5.3.醫保申訴反饋

針對于申訴的病例設立申訴反饋機制，對申訴成功的案例加強該病種的過程質控，針對于申訴失敗的病例開展DRG分組器調整分析，收集失敗病例原因調整院內DRG分組。

1.6.大數據分析

建立院、科、醫療組等多級DRG數據分析體系，對三大維度（醫療能力、醫療效率、醫療效益）的核心數據、每月不同支付方式結算、DRG病組詳情、四大病種庫（強勢病種、優勢病種、重點病種、高難度病種）等進行全方位數據統計分析，使管理者能全面掌握全院及各科室DRG相關運營及分析數據，提升醫院精細化管理水平。

1.6.1.DRG精細化運營管理

1.6.1.1.DRG績效管理

1.6.1.1.1.病組分析

對醫院所有病組績效指標運行情況的進行分析。

1.6.1.1.2.費用分析

按照指定條件對住院費用結構、科室費用等進行分析，并支持科室費用對比等。

1.6.1.1.3.手術分析

按照指定條件對全院手術開展情況進行分析，包括各級別手術占比、手術例數占比等，并提供區域標桿進行對比分析。

1.6.1.1.4.安全分析

按照指定條件對全院各病組安全質量情況進行分析，包括、出院人數占比、死亡人數占比及分布等。

1.6.1.1.5.科室績效分析

根據DRG付費考核相關辦法，對醫院各科室付費績效情況進行分析，并支持科室相關績效考核指標的橫向對比；

1.6.1.1.6.醫生績效分析

根據DRG分值付費考核相關辦法，對醫院醫生的分值付費績效情況進行分析，并支持醫師相關績效指標的橫向對比。

1.6.1.2.運行決策分析

1.6.1.2.1.全院分析

基于醫保結算反饋數據實現對指定周期內全院超高及超低病案數、總費用、醫保結算金額、醫保付費差額等信息進行統計及分析。

1.6.1.2.2.科室分析

監測全院各科室DRG付費業務指標情況，DRG付費預測情況，并支持對各科室虧損/錯誤病例等進行分析；

1.6.1.2.3.運行監測

實時監測全院各科室安全、效率、產能等指標運行情況；

①　醫療能力（CMI指、病組數量、入組情況）：從科室、醫生和病案的維度，分析CMI值、病組數和入組率情況，給出目標完成情況、趨勢變化，并給出具體的優化方向。

②　醫療效率（時間、費用消耗指數）：從科室、醫生、病組和病案的維度，分析時間消耗指數、費用消耗指數，給出目標完成情況、趨勢變化，并給出具體的優化方向。

③　醫療質量（低、中風險死亡率）：從科室、醫生、病組和病案的維度，分析低風險病組死亡率、中風險病組死亡率，給出目標完成情況、趨勢變化，并給出具體的優化方向。

1.6.1.2.4.費用預警

實時監測全院各科室接診病例醫保支付逆差情況。

1.6.1.2.5.病組分析

結合醫保結算反饋數據實現對所有病組關鍵業務指標的分析，以及病組費用結構的多維分析。

1.6.2.DRG盈虧分析

1.6.2.1.DRG入組管理

展示全院病例入組情況，支持對未入組病例及原因進行分析，支持全院入組、未入組病例分析。

1.6.2.2.DRG病組管理

提供對全院各科室病組覆蓋、病組構成及所有病組的重要指標的對比分析等，支持導出以上信息為Excel文件。

1.6.2.3.DRG分組控費

按照地市醫保DRG分組政策支付標準，分別從全院、科室、醫師、病組等角度對費用情況展開分析，分析維度包括總費用、費用消耗、區域DRG標桿等。

1.6.2.4.非正常病例分析

提供從年度、月度及單個病例等角度，對全院各科室高倍率、低倍率、異常病例的構成情況、進行對比分析。

醫院醫保DRG智能監管系統：

1.1.DRG運營風險預警

1.1.1分解住院審核

系統支持對未達到出院標準的參保患者辦理出院，并在短時間內因同一疾病或相同癥狀再次辦理入院，將參保患者應當一次住院完成的診療過程分解成兩次以上診療過程的行為進行預警。

1.1.2.低標入院審核

系統預設了低標準入院審核規則，系統會對患者整個診療過程醫療費用使用情況及占比進行監控，若存在低標入院風險，則進行實時預警。

1.1.3.費用進度預警

系統預設了費用進度控制預警規則，系統會對制定的每個時間段的費用進度指標進行監控，若超出指標，則對費用控制進度進行實時預警，并且對預警記錄可以在系統里進行模糊搜索、查詢及結果導出。

1.1.4.時間進度預警

系統預設了時間進度控制預警規則，系統會對制定的疾病治療的時間進度指標進行監控，若超出指標，則對時間控制進度進行實時預警，并且對預警記錄可以在系統里進行模糊搜索、查詢及結果導出。

1.1.5.費用結構分析預警

系統預設了費用結構分析預警規則，對DRG 付費病例的醫院總費用、次均費用、三費占比、醫保目錄外費用占比、參保類型費用構成等費用信息藥品、耗材、檢查的支付構成進行監測分析，如果某些指標，如藥品費用占醫療費用比例異常則進行實時預警，并且對預警記錄可以在系統里進行模糊搜索、查詢及結果導出。

1.1.6.異動分析預警

系統預設了異動分析預警規則，對平均住院日、床位周轉率、平均每人次門診費用、平均每住院病人費用、藥費占醫療收費的比例等醫院考核指標進行監控分析，若指標出現異常波動，則進行實時預警，并且對預警記錄可以在系統里進行模糊搜索、查詢及結果導出。

1.1.7.疑似異常病例預警

系統預設短時間內再入院預警規則，對同一患者在短時間內的再入院前后2條的病例數據進行分析，如果入院時間間隔過短則進行實時預警，并且對預警記錄可以在系統里進行模糊搜索、查詢及結果導出。

1.1.8.虧損病例預警

系統預設虧損病例預警規則，對DRG分組支付金額的盈虧情況對比分析，如果出現虧損病例將進行實時預警，并且對預警記錄可以在系統里進行模糊搜索、查詢及結果導出。

1.2.預警分析

1.2.1.預警概覽

系統提供可疑違規概覽，系統支持從全院、科室、醫生、患者等多維度來分析在院/出院病人的違規排名、違規分類、違規定位、違規統計等功能。

1.2.2.預警類型分析

系統提供可疑違規類型分析，系統支持多種維度對全院可疑違規類型進行統計分析。系統支持展示在院、出院患者可疑違規概覽，包括違規類型、違規次數、違規人數和違規費用等；支持以圖表的形式直觀展現各規則類型的違規人次和違規費用的分布統計；支持以違規類型對全院、科室、醫生、患者的違規情況進行分析。

1.2.3.預警費用監測

系統提供可疑違規費用監測，系統支持面向醫保科、臨床科室，提供在院可疑費用監測、出院可疑費用監測功能。

一、支持按全院、科室、醫生和患者多維度對可疑違規費用和違規人次進行分級鉆取分析和展示，支持查看具體違規詳情。

二、支持以圖表、列表的形式進行展現。

1.3.進度分析

1.3.1.費用進度分析

從科室、醫生、病組和病案的維度，分析費用消耗指數，給出目標完成情況、趨勢變化，并給出具體的優化方向。

1.3.2.時間進度分析

從科室、醫生、病組和病案的維度，分析時間消耗指數，給出目標完成情況、趨勢變化，并給出具體的優化方向。

醫院醫保結算清單智能質控系統：

1.1.清單抽取管理

系統提供醫保結算清單抽取管理，支持按照時間段對醫保結算清單抽取范圍進行設置，完成對在時間段內的醫保結算清單的抽取，同時對抽取的結果進行展示。

1.1.1.數據采集

系統采集病案數據與結算數據，生成醫保結算清單，為DRG結算業務提供數據基礎，輔助醫院最終上傳至局端完成結算。

1.1.2.數據轉碼

系統內置AI智能轉碼工具，可將醫院數據與醫保結算數據字典編碼自動轉換，如ICD10、ICD9等信息，模擬生成醫保結算清單。

1.1.3.數據預處理

清單成功生成后，系統支持根據值域配置自動對院內及病案值域進行轉換，變更為醫保結算清單要求值域范圍，該階段下也會同時對時間字段等進行標準化處理。

1.2.清單質控管理

系統提供醫保結算清單質控管理，支持對清單數據進行包括醫保非編碼規則，編碼規則，主要診斷調整建議，其他診斷過濾建議及轉碼質控等問題排查，錯誤分析，提示當前問題情況及修改意見。從而提升醫院糾錯能力，輔助正確、合理入組，提高醫保結算清單數據質量，保障數據上傳準確。

1.2.1.邏輯性質控

疾病與年齡/性別/體重沖突、主要診斷與主要手術不匹配、疾病編碼沖突等。

1.2.2完整性質控

必填項或者條件必填項是否填寫。

1.2.3.編碼質控

費用與診斷/手術的關聯性、主要診斷/主要手術選擇錯誤、診斷/手術過度編碼、診斷/手術遺漏等。

1.3.清單審核管理

系統提供醫保結算清單審核管理，系統支持對于醫保結算清單修改時，提供審核服務，只有通過審核才能進行醫保結算清單進行修改。系統支持多角色協同審核及處理清單問題，支持用戶標記無問題清單，也可支持編碼員或醫保科審核過程中可點擊審核存疑將問題清單指派至對應臨床醫生以了解臨床真實情況快速解決問題。

1.4.清單編輯管理

系統提供醫保結算清單編輯管理，系統支持根據質控可疑違規信息提醒對醫保結算清單的內容進行針對性的編輯調整，確保醫保結算清單完全符合規范要求；系統會自動調用醫保結算清單質控服務再次質控，實現實時質控。

1.4.1.清單查看

支持對清單全內容查看及編輯處理操作，并可同時在頁面中看到當前數據內容預分組情況及質控問題情況，幫助用戶進行錯誤定位并實時修改編輯問題，獲得合理分組結果。

1.4.2.清單修改

編碼員/醫保科用戶在進行問題指派審核存疑動作后，被指派用戶可在該頁面查看所有指派至個人的全指派任務，針對質控問題和分組結果對清單進行修改和保存。

1.5.清單上報管理

系統提供醫保結算清單上報管理，系統支持對接醫保局醫保結算清單數據上報規范，將通過質控的醫保結算清單數據上報到醫保中心，可實現個人上傳、批量上傳、按時間重傳。

1.5.1.上報醫保

系統支持進行地區上報接口對接，并支持用戶篩選清單，并在確認選擇清單整體情況后進行進一步上報動作。

1.5.2.上報記錄

支持上報后在該頁面中查看詳細上報記錄，包括顯示成功上報條目，上報失敗條目及詳細原因，并可在頁面中查看歷史上報清單問題總數，風險清單總數，清單總費用，標桿總值等關鍵數據統計情況。

1.5.3.上報數據明細

用戶在通過并聯多個篩選條件下對已上報清單進行篩選索引，幫助用戶對已上報數據內容進行定位索引。

1.6.綜合分析

1.6.1.清單歸檔監測

系統提供醫保結算清單歸檔監測，系統支持實時把控全院醫保結算清單歸檔情況。

①　支持查詢全院出院患者特定時間段內各科室、醫生的醫保結算清單歸檔信息和費用信息；

②　支持按照醫保結算清單已結算未歸檔、已結算已歸檔、已歸檔質控未通過、已歸檔質控通過、質控通過未上傳、質控通過已上傳等多維度分析全院各科室、醫生醫保結算清單歸檔情況。

1.6.2.清單質控結果統計分析

系統提供醫保結算清單質控結果統計分析，系統支持按照醫保結

算清單質控情況對全院醫保結算清單質控通過、質控未通過、未進行質控情況進行分析；支持按科室、醫生、患者多維度深層次分析醫保結算清單質控結果情況。

醫院病案首頁智能質控系統：

1.1.病案首頁同步管理

系統提供病案首頁同步管理，支持定時從HIS端同步診療數據和病案首頁數據。由HIS、病案系統提供數據同步服務或視圖，歷史數據采取批量同步；后續業務產生的數據可采取增量定時同步。

1.2.病案質控管理

1.2.1.質控范圍

系統支持對病案首頁進行基于AI質控模型的病案首頁質控(非編碼質控評分、編碼審核)、內涵質控(診斷漏編、手術漏編)，包括但不限于：

①　完整性質控：審核首頁數據填寫完整性，所有必填項是否未填，數據格式是否正確；

②　值域范圍質控：校驗各數據項的值域范圍是否在標準值域范圍內；

③　邏輯合理性質控：判斷各數據項之間的邏輯合理性；

④　新生兒邏輯質控：判斷所有與新生兒相關的數據項的合理性；

⑤　診斷邏輯質控:對診斷編碼規則、合理性、完整性進行校驗，并提示整改建議。包含以下校驗規則：主診選擇規則、次診順序合理性、診斷NOS規則、診斷與性別、年齡符合性、編碼沖突規則、編碼漏編規則(病理、損傷中毒)、診斷與入院病情符合規則、主診與離院方式符合性、特征規則、合并規則；手術邏輯質控：判斷手術操作編碼合理性、完整性進行校驗，并提示整改建議。包含以下校驗規則：無效主手術規則、手術部位未指明（NOS）、手術與性別符合性、不包括規則、合并規則、另編規則。

1.2.2.醫生端質控

系統支持嵌入HIS醫生工作站，可配置的在醫生端展示出病案首頁的編碼問題等。

1.2.3.病案端質控

系統支持嵌入病案統計系統等病案科使用的系統中，可配置的在病案端展示出病案首頁的編碼問題等。

1.3.病案質控評分

1.3.1.病案評分標準設置

系統提供合理的病案評分標準，按照患者信息、住院信息、診療信息、費用信息、其他信息進行分類。各部分設置相應分值，并能根據實際情況進行調整。

1.3.2.病案評分情況報告

系統支持對每份病歷依據評分標準計算最終得分，并標記病案是否合格。可查看每份病案的扣分項以及扣分原因。

1.4.病案審核管理

1.4.1.病案列表

系統根據用戶權限對病案的質控問題、分組結果及風險標簽進行展示。通過系統配置的多種查詢條件快速定位重點關注的病案，支持問題批注，點擊病案號可進入「病案詳情」進行病案審核、修改等操作。

1.4.2.病案詳情

系統提供病案首頁及全病歷信息、預分組及風險標簽、質控問題批注等信息的展示，同時提供在線編輯修改與修改后再質控功能，輔助問題修正。

1.4.3.病案審核

系統支持多角色協同審核及處理病案問題，支持病案審核人員標記無問題首頁，也支持病案審核人員點擊審核存疑將問題病案指派至對應臨床醫生了解臨床真實情況后確定修改方案，并再次提交審核。

1.5.數據導出

1.5.1.質控結果導出

可分科室導出質控結果、錯誤情況等信息。

1.5.2.上報數據導出

可支持導出衛統四、HQMS、公立醫院績效考核上報等標準格式，用于數據上報。

1.6.質控分析

1.6.1.病案首頁質控違規分析

系統提供病案首頁質控違規分析，系統支持從多個維度對全院病案首頁質控違規情況進行統計分析。

一、支持按照病案首頁違規情況對全院病案首頁違規總次數、違規科室數、違規醫生數、違規病案數進行分析，支持同比、環比數據展現；

二、支持按科室違規、醫生違規、違規錯誤信息進行排名，支持鉆取查看各科室、各醫生病案首頁質控違規詳細信息；

三、支持按質控規則統計病案首頁違規次數、占比等信息，可查看具體的質控違規詳情。

1.6.2.病案首頁質控結果統計分析

系統提供病案首頁質控結果統計分析，系統支持包括質控通過的數量、未通過的數量、無法入組的數量等內容。

一、支持按照病案首頁質控情況對全院病案首頁質控通過、質控未通過、未進行質控情況進行分析；

二、支持按科室、醫生、患者等多維度分析病案首頁質控情況，實時展現病案首頁質控通過人數、質控未通過人數、未進行質控人數等信息；

三、支持按病案首頁質控情況對全院各科室、醫生進行排名，并可查看病案首頁詳細質控信息。