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明騰醫(yī)保風險預警和防范平臺的功能表

醫(yī)院門診及慢病業(yè)務醫(yī)療與醫(yī)保行為全過程監(jiān)管系統(tǒng)：

1.1.醫(yī)院門診及慢性病業(yè)務醫(yī)療與醫(yī)保行為全過程監(jiān)管系統(tǒng)

系統(tǒng)以慢特病參保人為對象，從資格鑒定入手，對慢特病患者就診過程中不合理用藥、不合理檢查、不合理治療和不規(guī)范收費行為進行事前提醒、事中控制和事后大數(shù)據(jù)分析，建立以健康檔案為基礎、以規(guī)范診療為方法、以信息技術為手段、以慢性病及門診費用管控為核心的醫(yī)院門診及慢性病業(yè)務醫(yī)療與醫(yī)保行為全過程監(jiān)管系統(tǒng)。

1.2.慢性病檔案管理

1.2.1.查詢檔案

支持查詢已經(jīng)申請慢病的參保患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號、醫(yī)保卡號、慢病病種等信息，隨時調(diào)閱，并及時補充慢病患者的病種信息。

1.2.2.基本信息建檔

對于慢病系統(tǒng)中沒有錄入信息的患者為不影響審核效果，需要在該功能中錄入慢病患者的基本信息。包括身份證號、姓名以及慢病病種信息。

1.3.事前提醒

醫(yī)師在開具門特處方時，HIS系統(tǒng)自動調(diào)用門特處方智能審核服務預置的醫(yī)保審核規(guī)則知識庫和臨床醫(yī)學知識庫，對處方中的藥品及診療適應癥、患者購藥量進行審核，篩查出處方明細中存在的違規(guī)疑點并實時預警醫(yī)師，做到事前實時及時攔截提醒

1.4.醫(yī)療費用智能審計

對于所有事前過程中觸發(fā)過彈窗提醒的病例，系統(tǒng)會進行匯總和分析，相關用戶可查看的信息包括患者基本信息以及提醒原因，提醒內(nèi)容等，方便醫(yī)務人員在線回顧追溯，找出原因，提升業(yè)務水平。

1.5.事后分析

提供大數(shù)據(jù)分析服務，支持數(shù)據(jù)的ETL清洗和多層挖掘、逐層鉆取功能，完成對參保人、醫(yī)師、藥師和醫(yī)療行為進行分類、多主題和多維度分析，以指導發(fā)掘出更多的不合理的就醫(yī)、不合理或違規(guī)開具處方、不合理用藥、不合理購藥，以及對應的頻次、金額等信息。

醫(yī)院住院業(yè)務醫(yī)療與醫(yī)保行為事前實時監(jiān)管系統(tǒng)：

1.1.入院登記審核

系統(tǒng)預置入院合理性預警規(guī)則，在患者辦理入院登記環(huán)節(jié)，對其入院合理性進行審核，如發(fā)生低標準入院、分解住院、頻繁住院等醫(yī)保違規(guī)行為進行實時預警，可以幫助醫(yī)療機構在診療尚未開始前攔截違規(guī)入院情況。

1.2.住院醫(yī)囑審核

系統(tǒng)預置醫(yī)保審核規(guī)則知識庫和臨床醫(yī)學知識庫，在醫(yī)生提供診療過程對其醫(yī)囑進行合理性審核，對于不符合規(guī)定的處方對醫(yī)師給予彈窗提醒。包括但不限于診斷類、藥品類、檢查類、治療類審核，并支持醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保政策要求，自行動態(tài)補充配置新規(guī)則。

1.3.醫(yī)保政策庫在線查看

系統(tǒng)內(nèi)置藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施范圍目錄醫(yī)保三大目錄以及飛檢問題指南、醫(yī)保支付方式改革等相關政策，可在線查看。

醫(yī)院住院業(yè)務醫(yī)療與醫(yī)保行為事中控制系統(tǒng)：

1.1.計費實時提醒攔截

對接護士工作站，按照系統(tǒng)配置好的規(guī)則庫，對患者所有計費項目進行審核，對分解收費、重復收費、超物價收費、沖突性收費、無關聯(lián)性收費等不合規(guī)計費行為進行實時提醒，同步對其預警提示進行原因說明。

1.1.1.不合理收費預警

系統(tǒng)依據(jù)醫(yī)療服務設施范圍目錄對醫(yī)療機構收費項目進行審核，對超物價收費、超限定頻次收費、分解收費、沖突收費等不合理收費進行預警，同時可對醫(yī)療機構自立項目進行審核，從而杜絕不合理費用的收取。

1.1.2.漏收預警

系統(tǒng)結合當?shù)蒯t(yī)保政策，按照醫(yī)院自定義規(guī)則，對于允許收費的項目，醫(yī)院護士計費過程中漏收的現(xiàn)象進行預警提醒，并能根據(jù)相關文件進行實時更新。

1.2.患者費用按日審核

支持按日對所有在院患者自動進行收費規(guī)則的校驗審核，將患者在HIS系統(tǒng)中所有的處方、醫(yī)囑、計費信息進行統(tǒng)一的合理性、合規(guī)性判斷，將日間發(fā)生并做人工干預處理后的情況做集中的一次反饋，以查缺補漏為目的，完整反饋所有患者的費用異常信息。可提供物價管理人員和病區(qū)護士進行相關查詢。

1.3.出院預結算預警

支持在患者出院前對住院患者的全費用信息進行最后一次審查，對于系統(tǒng)提醒的收費異常通過彈窗提醒進行干預，確保費用的合規(guī)性。使醫(yī)務人員、醫(yī)保物價辦在患者出院前對其費用的合理性進行掌握，預估費用發(fā)生拒付風險的可能性，開展最后的補救措施。同時也可以使醫(yī)院了解醫(yī)務人員的費用控制績效，進行及時的提醒和溝通，以確保之后的醫(yī)療服務行為的規(guī)范性。

1.4.物價管理部門費用審核

支持根據(jù)衛(wèi)生政策、醫(yī)保物價政策、院內(nèi)規(guī)定等，當收費項目與醫(yī)囑不一致、費用結構不合理、患者的截至當前審核結果不理想、物價管理人員可進行重點標記查看，并可通過系統(tǒng)向醫(yī)務人員推送提醒消息，物價管理部門人員可對高費用患者和頻繁違反物價管理政策的科室及醫(yī)護人員反饋的可疑收費的不合規(guī)情況進行單個審核和批量審核。

醫(yī)院住院業(yè)務醫(yī)療與醫(yī)保行為事后大數(shù)據(jù)監(jiān)管系統(tǒng)：

1.1.總體分析

面向醫(yī)保、臨床科室不同層面，提供在院可疑醫(yī)療費用監(jiān)測、出院可疑醫(yī)療費用監(jiān)測。內(nèi)置醫(yī)保監(jiān)控協(xié)議指標的參數(shù)，支持機構參考省指標進行科室指標的參數(shù)設置，對多個指標進行分析，如住院總費用、住院人次、藥占比、檢查占比、自費項目占比等。

1.2.院內(nèi)BI數(shù)據(jù)統(tǒng)計查詢

1.2.1.機構違規(guī)金額統(tǒng)計

①　按機構統(tǒng)計違規(guī)金額

②　按規(guī)則統(tǒng)計機構違規(guī)金額

1.2.2.科室違規(guī)金額統(tǒng)計

①　按科室統(tǒng)計違規(guī)金額

②　按規(guī)則統(tǒng)計科室違規(guī)金額

1.2.3.高危藥品統(tǒng)計

供用戶了解區(qū)域內(nèi)高危（高警示）藥品的使用情況，對醫(yī)共體、機構、藥品名、規(guī)格、單價、數(shù)量、金額等指標進行統(tǒng)計分析。

1.2.4.問題患者統(tǒng)計

①　機構違規(guī)患者統(tǒng)計

②　患者違規(guī)明細統(tǒng)計

③　入院合理性統(tǒng)計

1.2.5.違規(guī)項目統(tǒng)計

①　項目類別違規(guī)金額統(tǒng)計

②　按規(guī)則查詢違規(guī)項目

③　違規(guī)藥品統(tǒng)計

④　違規(guī)診療項目統(tǒng)計

⑤　違規(guī)耗材統(tǒng)計

1.2.6.醫(yī)療機構抗菌藥物使用情況統(tǒng)計

供用戶了解抗菌藥物使用情況，對藥品名稱、藥品數(shù)量、規(guī)則、累計DDD數(shù)、金額等指標進行展現(xiàn)分析。

1.2.7.抗菌藥物臨床應用情況統(tǒng)計

以表格的形式按照處方管理辦法供用戶了解抗菌藥物在臨床應用情況。

1.3.醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理

1.3.1.均次費用對比分析

①　科室均次費用統(tǒng)計

②　醫(yī)生均次費用統(tǒng)計

③　均次費用對比分析

1.3.2.三費占比超標預警及排名分析

供用戶了解院內(nèi)三費占比超標預警及排名分析情況，以柱狀圖的形式對藥品、診療、耗材費用等指標進行科室、醫(yī)生多維度展示分析。

1.3.3.攔截次數(shù)對比分析

供用戶了解院內(nèi)攔截次數(shù)情況，以柱狀圖的形式對人次、攔截次數(shù)、超出次數(shù)、超出比例等指標進行科室、醫(yī)生多維度展示分析。

1.3.4.違規(guī)次數(shù)對比分析

供用戶了解院內(nèi)違規(guī)次數(shù)情況，以柱狀圖的形式對人次、違規(guī)次數(shù)、超出次數(shù)、超出比例等指標進行科室、醫(yī)生多維度展示分析。

1.3.5.違規(guī)金額對比分析

供用戶了解院內(nèi)違規(guī)金額情況，以柱狀圖的形式對患者數(shù)量、違規(guī)金額、超出金額、超出比例等指標進行科室、醫(yī)生多維度展示分析。

1.4.醫(yī)保大數(shù)據(jù)決策分析

1.4.1.提醒情況分析

通過跟醫(yī)院HIS系統(tǒng)對接，記錄醫(yī)生所開的處方/住院醫(yī)囑信息系統(tǒng)發(fā)生的預警提示情況，以直觀的圖表方式如柱形圖、餅圖等供醫(yī)院科室主任、醫(yī)護人員查看提醒量、提醒量變化、提醒量趨勢以及對規(guī)則構成、病種、科室、患者年齡等指標。

1.4.2.預警規(guī)則分析

通過跟醫(yī)院HIS系統(tǒng)對接，記錄醫(yī)生所開的處方/住院醫(yī)囑信息系統(tǒng)發(fā)生的預警規(guī)則情況，以直觀的圖表方式如柱形圖、餅圖等供醫(yī)院科室主任、醫(yī)護人員查看規(guī)則類型構成、規(guī)則月度提醒次數(shù)變化趨勢、月度提醒規(guī)則構成、各規(guī)則按提醒金額排名、規(guī)則詳細情況、提醒患者占比等指標。

1.4.3.違規(guī)情況分析

以直觀的圖表方式如柱形圖、餅圖等供醫(yī)院科室主任、醫(yī)護人員查看規(guī)則類型構成、規(guī)則月度提醒次數(shù)變化趨勢、月度提醒規(guī)則構成、各規(guī)則按提醒金額排名、規(guī)則詳細情況、提醒患者占比等指標。

1.4.4.費用構成分析

①　檢查化驗類項目使用率偏高

②　檢測化驗項目使用率查詢

③　無費用清單病例占比排名

1.4.5.重點病歷分析

①　中醫(yī)診療費用占比過高病例

②　頻繁住院患者統(tǒng)計

③　頻繁就診患者分布情況

④　費用構成異常病例

⑤　檢查化驗費占比異常病例

1.6.自定義報表管理

1.6.1.機構預警規(guī)則統(tǒng)計

供用戶自行配置“機構預警規(guī)則統(tǒng)計”查詢條件，了解所需情況，對醫(yī)院、科室、醫(yī)生的違規(guī)規(guī)則、預警人次、就診總人次、預警金額、就診金額、預警條目、總條目以及對應的占比等指標進行自定義配置和展示分析。

1.6.2.機構預警項目統(tǒng)計

供用戶自行配置“機構預警項目統(tǒng)計”查詢條件，了解所需情況，對醫(yī)院、科室、醫(yī)生的預警項目、預警人次、就診總人次、預警金額、就診金額、預警條目、總條目以及對應的占比等指標進行自定義配置和展示分析。

1.6.3.機構質(zhì)子泵抑制劑預警統(tǒng)計

供用戶自行配置“機構質(zhì)子泵抑制劑預警統(tǒng)計”查詢條件，了解所需情況，對醫(yī)院、科室、醫(yī)生、醫(yī)保藥品版本號的具體質(zhì)子泵抑制劑名、預警金額、就診金額、預警條目、總條目以及對應的占比等指標進行自定義配置和展示分析。

1.6.4.機構抗腫瘤藥物預警統(tǒng)計

供用戶自行配置“機構抗腫瘤藥物預警統(tǒng)計”查詢條件，了解所需情況，對醫(yī)院、科室、醫(yī)生、醫(yī)保藥品版本號的具體抗腫瘤藥物名、預警金額、就診金額、預警條目、總條目以及對應的占比等指標進行自定義配置和展示分析。

1.6.5.機構醫(yī)保限制性用藥預警統(tǒng)計

供用戶自行配置“機構醫(yī)保限制性用藥預警統(tǒng)計”查詢條件，了解所需情況，對醫(yī)院、科室、醫(yī)生、醫(yī)保藥品版本號的具體醫(yī)保限制性用藥名、預警金額、就診金額、預警條目、總條目以及對應的占比等指標進行自定義配置和展示分析。

1.6.6.機構按科室統(tǒng)計預警情況

供用戶自行配置“機構按科室統(tǒng)計預警情況”查詢條件，了解所需情況，對科室的預警金額、就診金額、預警人次、就診人次以及對應的占比等指標進行自定義配置和展示分析。

1.6.7.機構按醫(yī)生統(tǒng)計預警情況

供用戶自行配置“機構按醫(yī)生統(tǒng)計預警情況”查詢條件，了解所需情況，對醫(yī)師、醫(yī)保醫(yī)師編碼、預警金額、就診金額、預警條目、總條目、預警人次、就診人次以及對應的占比等指標進行自定義配置和展示分析。

1.6.8.醫(yī)療機構談判藥品統(tǒng)計

供用戶自行配置“醫(yī)療機構談判藥品統(tǒng)計”查詢條件，了解所需情況，對版本號、入院時間、結算時間、轄區(qū)類型、醫(yī)共體、醫(yī)療機構、就診類型等指標進行自定義配置和展示分析。

1.6.9.機構藥占比統(tǒng)計（不含中藥飲片，含談判藥品）

供用戶自行配置“機構藥占比統(tǒng)計（不含中藥飲片，含談判藥品）”查詢條件，了解所需情況，對就診時間、醫(yī)共體、就診類型、醫(yī)療機構、科室、醫(yī)生等指標進行自定義配置和展示分析。

1.6.10.機構門診藥品用量統(tǒng)計

供用戶自行配置“機構門診藥品用量統(tǒng)計”查詢條件，了解所需情況，對就診時間、醫(yī)療機構、科室、醫(yī)生等指標進行自定義配置和展示分析。

1.6.11.談判藥品統(tǒng)計

供用戶自行配置“談判藥品統(tǒng)計”查詢條件，了解所需情況，對版本號、入院時間、結算時間、轄區(qū)類型、醫(yī)共體、醫(yī)療機構、就診類型等指標進行自定義配置和展示分析。

1.6.12.機構藥品住院使用人次統(tǒng)計

供用戶自行配置“機構藥品住院使用人次統(tǒng)計”查詢條件，了解所需情況，對就診時間、醫(yī)共體、醫(yī)療機構、科室、醫(yī)師等指標進行自定義配置和展示分析。

1.6.13.機構藥占比統(tǒng)計（不含談判藥品，不含中藥飲片）

供用戶自行配置“機構藥占比統(tǒng)計（不含談判藥品，不含中藥飲片）”查詢條件，了解所需情況，對就診時間、醫(yī)共體、就診類型、醫(yī)療機構、科室、醫(yī)生等指標進行自定義配置和展示分析。

1.6.14.機構住院藥品用量統(tǒng)計

供用戶自行配置“機構住院藥品用量統(tǒng)計”查詢條件，了解所需情況，對就診時間、醫(yī)療機構、科室、醫(yī)生等指標進行自定義配置和展示分析。

1.6.15.機構藥品門診使用人次統(tǒng)計

供用戶自行配置“機構藥品門診使用人次統(tǒng)計”查詢條件，了解所需情況，對就診時間、醫(yī)共體、醫(yī)療機構、科室、醫(yī)師等指標進行自定義配置和展示分析。

1.6.16.機構藥品金額統(tǒng)計

供用戶自行配置“機構藥品金額統(tǒng)計”查詢條件，了解所需情況，對就診類型、就診時間、醫(yī)療機構、科室、醫(yī)生等指標進行自定義配置和展示分析。

1.6.17.機構基本藥物專項統(tǒng)計

供用戶自行配置“機構基本藥物專項統(tǒng)計”查詢條件，了解所需情況，對就診類型、醫(yī)療機構、科室、醫(yī)生、就診時間等指標進行自定義配置和展示分析。

1.7.醫(yī)保基金使用情況分析

1.7.1.醫(yī)保基金指標查詢

用于各機構醫(yī)保基金事后統(tǒng)計分析，通過展示指標的預警值與真實值對比情況進行風險管控。如住院費總額指標、藥品費用/占比指標、耗材費用/占比指標、檢查費用/占比指標等，并用不同的色塊表示指標消耗情況。

1.7.2.醫(yī)保基金指標分析

通過獲取醫(yī)院歷史N年數(shù)據(jù)，并將數(shù)據(jù)進行對比分析處理，展示其同比、環(huán)比，為醫(yī)院做績效考核或獎懲及基金分配調(diào)整提供數(shù)據(jù)支撐。

醫(yī)院醫(yī)保目錄及限制性信息管理系統(tǒng)：

1.1.醫(yī)保目錄標準化管理

1.1.藥品目錄標準化

利用計算機技術將醫(yī)療機構內(nèi)的藥品目錄與醫(yī)保藥品目錄進行智能映射，協(xié)助醫(yī)院梳理醫(yī)保藥品目錄。

1.2.診療項目目錄標準化

利用計算機技術將醫(yī)療機構內(nèi)的診療項目目錄與醫(yī)保診療項目目錄進行智能映射，協(xié)助醫(yī)院梳理醫(yī)保診療項目目錄。

1.3.疾病診斷與編碼目錄標準化

利用計算機技術將醫(yī)療機構內(nèi)的疾病診斷與編碼目錄與標準的ICD-10目錄進行智能映射，協(xié)助醫(yī)院梳理標準的ICD-10目錄。

1.4.手術操作與編碼目錄標準化

利用計算機技術將醫(yī)療機構內(nèi)的手術操作與編碼目錄與標準的ICD-9目錄進行智能映射，協(xié)助醫(yī)院梳理標準的ICD-9目錄。

1.2.醫(yī)保目錄版本管理

支持根據(jù)國家以及當?shù)蒯t(yī)保政策同步進行醫(yī)保目錄版本的更新，并支持留存不同版本的醫(yī)保目錄，以滿足不同時間階段對醫(yī)保監(jiān)管的要求。

1.3.醫(yī)保限制性信息梳理

系統(tǒng)支持依據(jù)當?shù)蒯t(yī)保目錄中對部分藥品的限制性使用以及存在診療項目之間、診療項目與耗材之間等多種類型的限制性要求對醫(yī)保限制性信息進行梳理，如通過系統(tǒng)可對醫(yī)保藥品目錄中部分藥品限醫(yī)院級別、限病種、限醫(yī)保類別等限制性信息進行細化拆分，協(xié)助醫(yī)院梳理醫(yī)保目錄限制性信息體系，避免醫(yī)務人員日常操作中出現(xiàn)的異常問題，減少醫(yī)務人員的工作量。

醫(yī)院醫(yī)療價格目錄及內(nèi)涵管理系統(tǒng)：

1.1.物價體系梳理

依據(jù)當?shù)蒯t(yī)保物價目錄對加收項目、參照執(zhí)行、包括等項目進行細化拆分，協(xié)助醫(yī)院梳理物價體系，可避免醫(yī)務人員、出院結算窗口人員在日常操作中出現(xiàn)的異常問題，減少物價管理人員的工作量。

1.2.收費項目管理

協(xié)助醫(yī)院進行新增收費項目申請、審批、執(zhí)行，收費項目禁用申請、審批、執(zhí)行，價格調(diào)整申請、審批、執(zhí)行等操作以及對物價收費項目和醫(yī)院收費項目做差異化對比分析，對不一致的數(shù)據(jù)，支持修正維護處理。

1.2.1新增收費項目管理

協(xié)助醫(yī)院進行新增醫(yī)療服務項目的申請、審批、執(zhí)行操作。

1.2.2.收費項目禁用管理

協(xié)助醫(yī)院進行禁用醫(yī)療服務項目的申請、審批、執(zhí)行操作。

1.2.3.價格調(diào)整管理

協(xié)助醫(yī)院進行醫(yī)療服務項目價格調(diào)整的申請、審批、執(zhí)行操作。

1.2.4.收費項目與物價收費目錄差異化比對

在正式執(zhí)行前需對物價收費項目和醫(yī)院收費項目做差異化對比，對不一致的數(shù)據(jù)，可通過系統(tǒng)進行修正維護處理。

1.3.物價版本管理

系統(tǒng)會根據(jù)國家或者當?shù)蒯t(yī)保物價目錄對系統(tǒng)內(nèi)置的物價目錄進行同步更新，同時會對不同版本的物價目錄進行留存，以滿足不同時間階段醫(yī)保監(jiān)管的要求。

1.4.物價政策查詢

系統(tǒng)支持根據(jù)國家級文件、省市級文件、醫(yī)院級文件、科室級文件進行目錄設置，支持文檔和附件的導入，導出，從而建立一套完整的醫(yī)療價格政策文件管理體系，便于物價管理人員、醫(yī)護人員等相關人員及時有效地進行學習、交流與溝通。

1.5.物價公示

系統(tǒng)支持醫(yī)療機構實時同步、滾動顯示各類需要公示的藥品、耗材、檢查項目信息，信息內(nèi)容包含項目名稱、價格、單位、編碼等信息，展示的內(nèi)容醫(yī)療機構可自定義設置。

1.6.AI智能轉(zhuǎn)碼

提供醫(yī)療機構收費項目與醫(yī)保藥品以及診療目錄的人工智能匹配對照的工具，通過實時、高效和精準的智能對照，有效減少人工對照工作量的同時防止定點醫(yī)療機構無意對照錯誤被醫(yī)保罰款的現(xiàn)象，同時有效縮短項目實施周期。

1.7.系統(tǒng)管理

提供機構及人員信息維護與設置，角色權限分配。對科室信息、崗位信息、醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)范圍等信息提供方便快捷操作維護界面。