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多因素釀成動車追尾事故：設計缺陷把關不嚴

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日期：2011-12-29

所屬通號設計院在LKD2－T1型列控中心設備研發中管理混亂，通號集團作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力，致其存嚴重設計缺陷和重大安全隱患。
　　通號集團
　　鐵道部
　　在LKD2－T1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規操作、把關不嚴，使其上道使用。
　　雷擊造成5829AG軌道電路發送器與列控中心通信故障，有關作業人員安全意識不強，未認真正確履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用。
　　在應急救援過程中，
　　和針
　　對動車組重特大事故的應急預案和應急機制不完善，處置不當，信息發布不及時，對社會關切回應不準確等問題，造成了不良影響。
　　據新華社12月28日電國務院近日批復了“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查報告。經調查認定，“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。
　　原因三方失職造成責任事故
　　今年7月23日20時30分05秒，甬溫線浙江省溫州市境內，由北京南站開往福州站的D301次列車與杭州站開往福州南站的D3115次列車發生動車組列車追尾事故，造成40人死亡、172人受傷，中斷行車32小時35分，直接經濟損失19371.65萬元。
　　事故發生后，黨中央、國務院高度重視，胡錦濤總書記、溫家寶總理等中央領導同志分別作出重要指示，要求務必把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作，同時要盡快查明事故原因，做好善后處理等工作。受胡錦濤總書記、溫家寶總理委派，張德江副總理于7月24日上午率有關方面負責人緊急趕赴事故現場，指導搶險救援、傷員救治、善后處理和事故調查工作。7月25日國務院批準成立事故調查組。7月28日，溫家寶總理專程到事故現場，悼念遇難者，親切慰問遇難者家屬和受傷人員，回答了中外記者提問，對事故調查工作提出了明確要求。7月27日和8月10日，溫家寶總理先后主持召開國務院第165次、第167次常務會議，專題研究事故調查處理和鐵路安全工作，并決定對事故調查組進行充實、加強。事故調查組聘請了鐵路運輸、電力、自動化、通信、信號、安全管理、建筑等專業領域的12名專家組成專家組，其中全國人大代表2名、全國政協委員1名、“兩院院士”2名。邀請最高人民檢察院派員參加了事故調查工作。
　　國務院事故調查組嚴格按照科學嚴謹、依法依規和實事求是的原則，通過周密細致的現場勘察、檢驗測試、技術鑒定、調查取證、綜合分析和專家論證，查明“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故的原因是：通號集團所屬通號設計院在LKD2－T1型列控中心設備研發中管理混亂，通號集團作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使研發的LKD2－T1型列控中心設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2－T1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規操作、把關不嚴，使其上道使用。當溫州南站列控中心采集驅動單元采集電路電源回路中保險管F2遭雷擊熔斷后，采集數據不再更新，錯誤地控制軌道電路發碼及信號顯示，使行車處于不安全狀態。雷擊也造成5829AG軌道電路發送器與列控中心通信故障，使從永嘉站出發駛向溫州南站的D3115次列車超速防護系統自動制動，在5829AG區段內停車。因軌道電路發碼異常，司機三次轉目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉目視行車模式以低于20公里／小時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時駛出5829閉塞分區。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在5829AG區段的占用狀態信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區及后續兩個閉塞分區防護信號錯誤地顯示綠燈，向D301次列車發送無車占用碼，導致D301次列車駛向D3115次列車并發生追尾。上海鐵路局有關作業人員安全意識不強，在設備故障發生后，未認真正確履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用。
　　追責鐵道部救援指揮欠妥影響不良
　　經調查認定，通號集團、鐵道部和上海鐵路局在這起事故中負有以下責任。
　　通號集團及其下屬單位在列控產品研發和質量管理上存在嚴重問題。通號集團履行甬溫線通信信號集成總承包商職責不力，對相關重點設備研發情況不跟蹤、不過問，監督管理缺失。通號設計院在未全面了解LKD1－T型列控中心設備升級平臺研發過程、進度的情況下，僅憑其所屬的列車自動控制研究所（以下簡稱列控所）負責人口頭匯報，即同意啟動升級平臺研發工作；對列控中心設備研發設計審查不嚴，未能保證提供的信號產品達到“故障導向安全”的根本要求。通號設計院列控所草率研發LKD2－T1型列控中心設備，未組織正式的研發設計團隊，研發工作管理混亂；對設備研發設計過程管理控制不嚴格，未對列控中心設備開展全面評審，也未進行單板故障測試，未能查出列控中心設備在故障情況下不能實現導向安全的嚴重設計缺陷。
　　鐵道部及其相關司局（機構）在設備招投標、技術審查、上道使用上把關不嚴。鐵道部執行基本建設程序不規范、不認真，片面追求工程建設速度，對安全重視不夠，對客運專線系統集成工作管理不力；運輸局、科學技術司等相關職能部門在LKD2－T1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等多個環節違規操作、把關不嚴，進行無依據、不規范的技術預審查，同意沒有經過現場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設備上道使用。
　　上海鐵路局及其下屬單位應急處置不力。上海鐵路局安全基礎管理薄弱，執行應急管理規章制度、作業標準不嚴格，對職工履行崗位職責和遵章守規情況監督檢查不到位；有關負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全；車務、電務、工務系統相關作業人員在故障處理中存在違規作業行為。
　　同時，在應急救援過程中也暴露出鐵道部和上海鐵路局針對動車組重特大事故的應急預案和應急機制不完善，處置不當，信息發布不及時，對社會關切回應不準確等問題，造成了不良影響。
　　事故調查組針對該起事故暴露出的問題，提出了八個方面的整改措施建議。要求鐵路主管部門、相關鐵路運輸企業和設備生產企業要深刻吸取事故教訓，深入貫徹落實科學發展觀，牢固樹立安全發展理念，切實加強高速鐵路技術設備制造研發和管理，健全完善高速鐵路安全運行的規章制度和標準，嚴把技術設備安全準入關，扎實做好運輸安全管理和職工教育培訓，強化鐵路安全生產應急管理，進一步加強高速鐵路規劃布局和統籌發展工作，促進高速鐵路的安全健康持續發展。